BREAKING探花 视频

01/05

2024

KDIGO 2024

狼疮性肾炎

搞定临床扩充指南

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KDIGO的劳动

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本期导读

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Abstract | 节录

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10.1 Diagnosis | 会诊

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10.2 Treatment | 颐养（10.2.1~10.2.3）

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    摘       要    

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Abstract

自2003年景立以来，KDIGO发布了很多不同主题的详尽指南，其中就包括先后发布的2012和2021年肾小球肾炎搞定临床扩充指南。

跟着近2年鸿沟内凭据的加快更新，尤其在2021年指南发布后，两种颐养狼疮性肾炎的新药（贝利尤单抗和伏环孢素）的获批，股东了本次狼疮性肾炎干系临床指点扩充指南的更新，旨在紧跟科学发展的秩序，力求将疾病已毕最猛进度的戒指，从而改善患者的结局。

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提议和扩充重点追念

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Summary of recommendation statements and practicepoints

10.1

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诊  断

扩充重点10.1.1：

系统性红斑狼疮肾脏受累的会诊设施

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图1. 系统性红斑狼疮肾脏受累的会诊

10.2

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淫淫

治  疗

10.2.1

狼疮性肾炎患者的详尽搞定

保举认识10.2.1.1：

保举系统性红斑狼疮患者，包括伴有狼疮性肾炎，应接纳 HCQ 或等效抗疟药颐养，除非有禁忌症 (1C)。

扩充重点10.2.1.1：

整个患者齐应试虑使用扶植疗法以搞定 LN 和减少疾病或颐养所致的并发症(1/2)。

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图2. 将狼疮性肾炎或其颐养干系并发症风险降至最低的措施。注：章节1是指KDIGO肾小球疾病指南的第1章。AKI，急性肾损害；CKD，慢性肾脏病；HBV，乙型肝炎病毒；HCV、丙型肝炎病毒；HIV，东说念主体免疫残障病毒；RAAS，肾素-血管垂危素-醛固酮系统；SGLT2、钠-葡萄糖协同转运卵白-2。

10.2.2

I或II型LN的颐养

扩充重点10.2.2.1：

I或II型LN患者的免疫扼制颐养设施：

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图3. I型或II型狼疮肾炎患者的免疫扼制颐养。注：章节5是指KDIGO肾小球疾病指南的第5章。

10.2.3

III或IV型狼疮肾炎

10.2.3.1

行为性III/IV型狼疮肾炎的运行颐养

保举认识10.2.3.1.1：

行为性III 型或 IV 型，伴或不伴膜性病变的LN 患者，运行颐养保举糖皮质激素基础上加用以下任一种颐养决议：

i. 霉酚酸相通物（MPAA）（1B）；或

ii. 低剂量静脉打针环磷酰胺（1B）；或

iii. 贝利尤单抗市欢MPAA或低剂量静脉打针环磷酰胺（1B）；或

iv. 当肾功能莫得严重受损时，MPAA市欢钙调磷酸酶扼制剂（CNI）（举例估算的肾小球滤过率（eGFR）≤45ml/min/1.73m2）（1B）。

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图4. 行为性III / IV 型狼疮肾炎运行颐养的保举设施。当患者存在澄莹的肾功能损害时，使用钙调磷酸酶扼制剂（CNI）需要严慎，因为CNI的肾毒性会导致严重后果的风险性增多。图中所示的估算的肾小球滤过率（eGFR）和血清肌酐水平（SCr）是相应临床参议中所领受的患者筛选圭臬。†糖皮质激素颐养决议参考图7。‡临床磨砺中CNI或贝利尤单抗颐养的握续本事参考图9。§对于环磷酰胺决议的提议，参考图6 。备注：第5章是指KDIGO指南第5章肾小球疾病；b.i.d.，每天2次；i.v.，静脉打针；MMF，霉酚酸酯；p.o.，口服；q2wk，每2周；q4wk，每4周；s.c.，皮下打针。

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图5. 环磷酰胺市欢糖皮质激素动作行为性 III/IV 狼疮肾炎运行颐养的剂量决议。i.v.，静脉打针；NIH，好意思国国立卫生参议院；p.o.，口服

扩充重点10.2.3.1.1：

在行为性LN的运行颐养中，当肾脏和肾外疾病进展均得到较舒坦的改善时，可研讨在短期甲强龙静脉冲击颐养后使用低剂量的口服糖皮质激素决议（图6）。

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图6. 狼疮肾炎颐养的糖皮质激素决议示例

扩充重点10.2.3.1.2：

对口服颐养允从性差的患者，静脉打针环磷酰胺应动作行为性 III 型和 IV 型 LN 的运行疗法。

扩充重点10.2.3.1.3：

对于不孕高风险的，举例既往有中到高度环磷酰胺表示史的增殖型LN患者，运行颐养优选以 MPAA 为基础的决议。

扩充重点10.2.3.1.4：

对于肾功能保留相对较好和可能因足细胞平素损害而出现肾病范围卵白尿的患者，以及不成耐受圭臬剂量 MPAA 或不合乎/不肯意使用环磷酰胺颐养决议的患者，优选包括 CNI（伏环孢素、他克莫司或环孢素）在内的免疫扼制决议动作运行颐养。

扩充重点10.2.3.1.5：

对于反复肾脏复发或因严重慢性肾病进展为肾衰退高风险患者，优选贝利尤单抗市欢糖皮质激素和 MPAA 或低剂量环磷酰胺的三联免疫扼制决议。

扩充重点10.2.3.1.6：

在患者对老例药物不耐受，或穷乏可及性，和/或用渡过高的情况下，可研讨使用其他疗法替代老例运行颐养药物，如硫唑嘌呤或来氟米特市欢糖皮质激素，但这些替代疗法可能与较差的疗效考虑，包括疾病复发率增多和/或药物毒性发生风险增多。

扩充重点10.2.3.1.7：

新的生物和非生物疗法正在研发中，可能为颐养行为性 LN 提供更多的采取。对于疾病握续行为或对运行老例颐养响应欠安的患者，可研讨使用利妥昔单抗。

10.2.3.2

行为性III/IV型狼疮肾炎的守护颐养

保举认识10.2.3.2.1：

提议在完成运行颐养后，患者应无间使用 MPAA 动作守护颐养（1B）。

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图7. III型和IV型狼疮肾炎守护颐养保举采取。钙调磷酸酶扼制剂（CNI）使用浓度的基于移植干系的文件。肾脏疾病：改善大家肾脏病预后组织（KDIGO）劳动组合计肾小球疾病的靶点尚不明晰。多量临床医师应监测药物浓度，用来进步允从性并幸免CNI的毒性。现在，最合理的CNI剂量可能是在患者体内进行个体化测定，以便获取对卵白尿戒指的预期成果，并均衡血药浓度增多和血清肌酐水平。若是血清肌酐水平增多但尚未达到阈值或增多到基线的30%以上，则应减少药物剂量。若是减量后血清肌酐水平仍未下落，则应停用CNI。MPAA，霉酚酸相通物。

扩充重点10.2.3.2.1：

对于不成耐受或无法获取 MPAA， 或有备孕需求的患者，硫唑嘌呤可替代MPAA动作运行颐养后的守护颐养药物。

扩充重点10.2.3.2.2：

除了因肾外狼疮进展需要糖皮质激素，守护颐养期糖皮质激素应减量至尽可能低的剂量；在患者守护澈底临床肾脏搪塞≥12 个月后，可研讨停用激素。

扩充重点10.2.3.2.3：

在早期守护阶段，霉酚酸酯（MMF）的保举剂量约为 750-1000 mg，每天2次；霉酚酸（MPA）的剂量约为 540-720 mg，每天2次。

扩充重点10.2.3.2.4：

增殖性 LN 的运行颐养期和守护颐养期总的免疫扼制疗程应≥36 个月。

扩充重点10.2.3.2.5：

老例免疫扼制剂基础上加用贝利尤单抗或一种 CNI的患者，守护颐养期可无间使用该三联免疫扼制决议（图8）。

扩充重点10.2.3.2.6：

若是 MPAA 和硫唑嘌呤不成用于守护颐养，可研讨使用 CNI 或咪唑立宾或来氟米特（图8）。

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图8. 狼疮肾炎患者守护颐养的免疫扼制决议。AURORA，Aurinia伏环孢素颐养行为性狼疮的肾脏搪塞；BLISS-LN，贝利尤单抗在行为性狼疮肾炎中的有用性和安全性；CNI，钙调磷酸酶扼制剂；MPAA，霉酚酸相通物。

TBD

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  备       注  

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Reference Keys

指南提议评级的定名和形容

在每个提议中，提议的强度分为1级或2级，搭救凭据的质地分为A、B、C或D。

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KDIGO现在使用的慢性肾脏病的定名

CKD被界说为肾脏结构或功能极端，且握续本事进步3个月，对健康有影响。CKD根据病因、肾小球滤过率（G1-G5）和白卵白尿（A1-A3）的类别进行分类，简称CGA。

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绿色：低风险（若是莫得其他肾脏疾病的记号，非CKD）

黄色：中度增多的风险

橘黄色：高风险

红色：十分高风险

卵白尿与白卵白尿分类的关系

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ACR，尿白卵白肌酐比；AER，尿白卵白排泄率；PCR，尿卵白肌酐比；PER，尿卵白排泄率。

一个类别中的度量设施之间的关系并不精准。举例，AER和ACR之间以及PER和PCR之间的关系基于平均肌酐排泄率约为1.0g/d或10mmol/d的假定。出于实用的原因，退换是四舍五入的。（对于从mg/g肌酐到mg/mmol肌酐的精准退换，乘以0.113）肌酐排泄量随年级、性别、种族和饮食而变化；因此探花 视频，这些类别之间的关系仅仅近似的。尿液试剂条终端与其他度量之间的关系取决于尿液浓度。

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