作家：尚小珂[1] 李庚[1]

作家单元：华中科技大学同济医学院附庸协和病院[1]

讨论配景卵圆孔未闭（PFO）很常见，举座发病率约25%。PFO是右心房和左心房之间的舛错，尽管出死后肺阻力和右心血压下落，但PFO仍可保捏通达景色。当静脉系统产生的血凝块通过PFO插足动脉系统并栓塞到脑血管系统，或更萧索地插足冠状动脉、内脏动脉或外周动脉时，PFO将导致显耀的临床症状和严重的并发症。PFO最常见的并发症是缺血性卒中，界说为无其他详情的可能病因的伴有皮质、白质或视网膜梗死的缺血性卒中。PFO不错单独用血液稀释诊治，也不错通过经皮PFO封堵和药物诊治。因为针对某些临床情况的字据和引导有限，临床大夫和患者可能省略情最 佳诊治决策。方 法SCAI指南基于字据基础复旧下对字据进行的原始系统审查。各人组盲从了医学讨论所和指南海外齐集（GIN）形容的指南制定较佳决策。各人组使用建议评级评估、开拓和评估（GRADE）行为评估字据的详情味并制定推选等第。引 言自从Cohnheim在1877岁首次形容了别称年青女性PFO联系卒中以来，PFO联系卒中患者的诊治一直处于争议之中，并因枯竭临床数据而受到穷苦。PFO联系卒中被界说为存在PFO，且无其他详情的可疑病因，并伴有皮质、白质或视网膜梗死的缺血性卒中。1992年，Bridges等东说念主使用双伞安装顺利对36例发生矛盾栓塞的患者进行PFO经皮封堵。随后在20世纪90年代和21世纪初对访佛患者诊治的临床数据主若是不雅察性和讲究性的。在此时期，很多腹黑病学家对诈骗经皮封堵PFO以守护PFO联系卒中的复发捏乐不雅气魄。与此同期，其他东说念主敦促在枯竭有劲复旧字据的情况下，不要让患者(其中很多是年青东说念主)经受侵入性手术偏激联系风险。早期的随即临床检修(RCT)因为患者数目多，需要很长的随访时刻来评释诊治后果，又被平静的登记所穷苦，频繁需要数年才智完成。一些早期的PFO封堵安装存在缱绻残障，容易血栓形成和失败。此外，中意主要疗效格外的患者数目较少，导致多数失访和疗效推测不精 确。此外，对于守护复发性缺血性脑卒中患者群体的最 佳药物诊治行为，也枯竭临床数据和共鸣。与此同期，多数患者在随即检修诞生的要求除外经受了PFO封堵。讲究往时，早期的RCT (STARFlex封堵系统与较佳药物疗法对因疑似经卵圆孔未闭栓塞引起的卒中庸/或倏得性脑缺血发作患者的安全性和有用性评估[Closure I]，在隐源性栓塞患者中使用Amplatzer PFO封堵器经皮封锁卵圆孔未闭[PC检修]，复发性脑卒中的随即评估比较PFO封堵与现存照应诊治尺度[RESPECT])PFO封堵未中意主要疗效格外。自后的RCT(长期分析:在有卵圆孔未闭的患者中，RESPECT的长期分析、房休止封堵器和抗血小板医疗治理减少卒中复发或影像学证实的TIA患者[REDUCE]、封锁卵圆孔未闭或抗凝药物与抗血小板诊治守护卒中复发[CLOSE]，在高风险卵圆孔未闭的隐源性卒中患者[DEFENSE PFO])中，2017-2018年讨论明确标明，PFO封堵与较佳药物诊治守护年青患者复发性缺血性卒中(≤60岁)，与单独药物诊治比较，PFO封堵加药物诊治具有更好的诊治后果。基于后期临床检修的可靠数据，到现在为止，FDA照旧批准了2种用于PFO封堵器械。FDA的标签要求心内科和神经内科多学科团队成员在PFO封堵患者的遴荐上保捏一致，并列斥扫数其他可能导致卒中的原因。但评估患者卒中的其他原因的神态或进度超出了本文的形容畛域。跟着FDA批准后PFO封堵门径的贸易化，利益联系方协会有职责确保该技巧向公众的安全传播。最初，必须确保操作产品有必要的理会和技巧手段，以安全有用的神态进行PFO封堵。该问题在SCAI辅助的第一份文献中得到了惩办，该文献波及2019年发布的PFO封堵操作主说念主员和机构要求，得到了好意思国神经学会(AAN)的信服。FDA还要求行业资助的批准后讨论追踪5年的收尾，现在正在进行中。这些讨论将在试验环境中对操作和器械联系并发症(血栓形成、栓塞、残余漏)进行准确评估。其次，由于PFO发病率高达25%，遴荐合适患者封堵PFO对履行利益联系者的社会职责和减少毋庸要的毁伤至关进犯。为此，SCAI优先开拓临床实践指南，盲从齐集、评估和空洞可用数据的严格要求。指南各人组优先谈判的问题靠拢在5个一般规模: 1)PFO联系缺血性卒中后的PFO封堵，2)既往无卒中指证患者的PFO封堵，3)有其他卒中危隐秘素患者的PFO封堵，4)因其他原因需要长期抗凝患者的PFO封堵，5)PFO封堵后的医疗治理。在大型RCT未包括的患者亚群中，东说念主们仍对这类患者是否应封堵PFO捏有浓厚有趣。这些患者包括乐龄患者或有下述情况：如斜卧呼吸-耸立性低氧血症空洞征、潜水减压病、嗜血栓症、全身性栓塞、静脉血栓栓塞(VTE)和吞并PFO的难治性偏头痛患者。尽管枯竭随即对照检修的数据，但不雅察性讨论的数据不错为这些患者的引导建议提供参考。临床问题制定和字据评级的考据技巧的实施，允许指南各人组就上述感有趣的临床规模制定一致、透明和严格的指南。SCAI对于卵圆孔治理的指南，以及之前发布的对于操作家和机构要求的引导文献，将手脚临床实践和PFO封锁规模改日讨论的资源。该指南是为了匡助介入腹黑病学家和神经学家冒失现代实践中碰到的庸俗问题而编写的。最进犯的是，这些指南应该匡助患者和临床大夫赢得较佳的循证诊治，适当患者的价值不雅和偏好。临了，这些指南主要针对18岁以下的成年东说念主。现在不饱读吹将这些指南施行到未成年东说念主群。儿童PFO封堵是改日讨论的一个规模。方 法引导主见各人组制定和分级建议，并根据GRADE行为评估复旧字据的详情味。每个问题的字据大约和字据的详情味在附带的技巧审查稿件中防御征询。读者应该参考技巧驳倒以赢得更多对于复旧这里征询的建议的字据的细节。通盘指南制定经由，包括服务的资助、各人组的构成、利益突破的治理、里面和外部审查以及组织批准，王人盲从SCAI的计谋和门径，这些计谋和门径开端于GIN-McMaster指南制定清单，旨在中意医学讨论所提供的值得信托的指南尺度。咱们对每个东说念主群、侵略、比较和收尾（population， intervention， comparison， and outcome，PICO）问题进行了严格、高质料的系统综述，并在GRADE字据纲要(EP)中总结了讨论收尾。这些收尾在附带的技巧驳倒著作中有防御的报说念。基于偏倚风险、一致性、径直性、准确性、发表偏倚的可能性、影响的大小和剂量-响应关系，使用GRADE行为评估与每个收尾联系的字据的详情味(也称为字据的水平或质料)。每个收尾的字据的详情味从格外低到高(表1)。指南各人构成员在审议建议之前收到了字据大约，并审查了纳入数据的齐全性。表1：字据详情味的解释

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av收藏夹推选分为“激烈的”和“要求的”。对患者、临床大夫、讨论东说念主员和计谋制定者的激烈和有要求的建议的解释和含义如下（表2）。表2：解释激烈和有要求的建议 

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指南具体推选如下：1．对于既往无PFO联系性卒中的成东说念主，经皮PFO封堵与药物诊治（抗血小板或抗凝或复合诊治）/无诊治比较。

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2. 既往PFO联系卒中的成东说念主经皮PFO封堵与抗血小板诊治

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3. 既往PFO联系卒中的成东说念主经皮PFO封堵与抗凝诊治

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4. 既往有PFO联系卒中的成东说念主患者，经皮PFO封堵加终生抗凝与单独抗凝比较

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5. 经皮PFO封堵患者的术后治理: 1个月的阿司匹林+氯吡格雷，随后5个月的阿司匹林与另一种抗血小板决策或抗凝诊治比较

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讨 论这些指南为近30年来一直由微型不雅察性和讲究性讨论引导的规模给出了更了了的建议。跟着多项正面的PFO封堵检修的公布，FDA批准PFO封堵的安装，以及成东说念主PFO的高流行率，SCAI成员意志到制定建议以匡助医疗服务提供者、介入腹黑病各人、神经学家和支付者最 佳决策的进犯性。为了确保较高水平的透明度，SCAI指南各人组由结构性腹黑病和神经学规模有考验的行为学家和各人构成，选定GRADE行为开拓了一系列临床问题和收尾。每个问题王人由一个技巧审查各人组审查，这些走访收尾为引导主见各人组的判断提供依据，以制定每项建议。SCAI领悟到与卒中神经学相一致对于任何干于PFO封堵的引导的进犯性，并与好意思国神经学学会的代表沿路开展了这项服务。具有不同配景和考验的患者代表也被纳入引导各人组，以见知关系价值和偏好的征询。临了，那些将经皮PFO手术形容为侵入性的、跟随入部下手术和器械联系并发症的品评者应该记取，PFO封堵具有极好的安全性，口服抗血小板和抗凝诊治与严重出血事件联系。一项对13，736个植入物的走访讨论披露，在PFO封堵手术后，仅有0.2%的患者术后需要手术。对于封堵PFO来守护复发性PFO联系卒中的数据有充足的详情味，以复旧强有劲的建议。该建议孤苦于其他特征，如分流大小、纯正长度、是否存在ASA。随即对照检修在指数事件发生后的几个月内招募患者。因此，枯竭诊治指数事件时刻较长患者的字据，引导各人组推迟了对该患者子集的建议。由于年事原因（＞60岁）不适当RCT纳入尺度的患者可能仍会出现PFO联系卒中，并可能从PFO封堵中受益。尽管这项建议是有要求的，复旧字据的强度很低，但各人组一致以为，在PFO联系卒中患者中，PFO封堵接续抗血小板诊治比单用口服抗凝剂更好。可是，由于枯竭临床数据，引导各人组莫得就抗血小板诊治的捏续时刻提议任何建议。对于卒中、心房震憾和PFO患者诊治的数据尤其疲塌。尽管这些患者可能会履历PFO联系卒中，但由于枯竭标明故意的数据，引导各人组感到有必要建议这些患者不要旧例封堵PFO。心房震憾问题的进一步复杂化是PFO封堵后术后心房震憾的发生率增多，这已在多项临床讨论中发现，并在最近的集合分析中得到强调。这些发作靠拢在手术后的前45天，不被以为是卒中的病因。违反，新搁置的封堵器器械对房休止的局部刺激和炎症可手脚心房震憾的基质，心房震憾在器械搁置后不久发生，频繁跟着封堵器的内皮化而隐藏。术后心房震憾的处理仍然是一个有争议的问题，但该问题超出了本文的畛域。对于有血栓形成倾向、DVT和PFO（有或无ASA）且无卒中先兆的患者，指南各人组建议不要旧例封堵PFO。对于不解原因的全身性栓塞（冠状动脉、内脏和外周等）的PFO患者中，尽管枯竭临床数据，但由于与PFO联系卒中的机制一样，PFO的封堵是合理的。患有PFO且之前莫得卒中但有TIA症状的患者代表了被排斥在RCT之外的一部分患者，由于难以从复杂的偏头痛或其他暂时性神经疾病中判定TIA，引导各人组应许不应进行旧例PFO封堵。对于需要终生口服抗凝诊治各式恰当症（包括DVT、PE或血栓形成倾向性）的PFO联系卒中患者，各人组详情，除了长期口服抗凝外，PFO封堵更可取，因为存在与诊治分歧规或中断联系的问题。引导各人组领悟到，不雅察性和讲究性讨论标明PFO与偏头痛患者的某些亚群之间存在关联，同期必须承认扫数难治性偏头痛患者PFO封堵的RCT均未达到其主要疗效格外。根据随即对照检修，引导各人组建议此类患者毋庸进行旧例PFO封堵。仍稀有个正在进行的RCT将使这个进犯问题愈加众多。鉴于PFO封堵术具有考究的安全性，尽管有临床疗效的省略情味，某些偏头痛患者尽管经受了药物诊治，仍可能会寻求该手术诊治偏头痛。同期，吞并PFO的潜水员患减压病的风险将比遍及潜水员高五倍，是以大多数患者抛弃高风险潜水，因为枯竭临床数据标明PFO封堵对这些患者故意，因此不建议在该东说念主群中封堵PFO。对于斜卧呼吸-耸立性低氧血症空洞征患者，各人组领悟到PFO封堵对这些患者具有显耀的临床益处。该各人组还领悟到，由于这些患者东说念主数较少，枯竭复旧性临床数据。出于这些原因，复旧封堵PFO的建议是要求推选。本指南代表了迄今为止较全面的死力，以空洞妥协释在各式临床情况下复旧PFO封堵的字据。对于大多数情况，对于PFO封堵后果的字据具有一定进度的省略情味。各人组领悟到，由于患者数目少、事件数目少，以及评释临床联系益方位需的患者数目极为弘大，因此这些情况中的很多不恰当进行RCT缱绻。各人组的建议是根据现存数据提议的，根据需要，这些数据巧合是转折的或不精 确的。在由主要利益联系者构成的强制性多学科团队的配景下，针对任何临床情况对任何患者进行PFO封堵的决定应高度个性化和微细死别，最进犯的是，应包括患者和神经科大夫。咱们但愿改日的临床检修将有助于澄清这些指南。点 评由于卵圆孔未闭的高发病率，咱们一贯心疼对于卵圆孔未闭程序化诊治的问题，过多或过少侵略王人会变成巨大的社会包袱和健康问题。2022年SCAI卵圆孔未闭的治理指南对卵圆孔封堵的具体临床情况作念出了防御的回报，并根据循证医学的依据和空洞性意见给出了对应的推选。与此同期，指南有几点新颖的变化，值得咱们重心关心。第一，2022年SCAI指南明确诈骗PFO联系卒中取代了不解原因脑卒中，这美艳对PFO与不解原因卒中关系的信服。无人不晓，2021年我国率先发布了《卵圆孔未闭联系卒中守护中国各人指南》，初次重心将卵圆孔未闭联系卒中这一见识手脚标题。次年好意思国SCAI指南明确沿用这一见识，再次评释了我国粹者的远见远瞩。现在，以为PFO联系卒中占18~60岁中后生缺血性卒中的10%把握，PFO联系卒中的处理必定是改日的热门。第二，将RoPE评诀别脚重心的判断依据。很早便有东说念主提议，将RoPE评分用于判断PFO与卒中的因果关系，引导PFO封堵的患者遴荐。但2022年SCAI指南指出，临床获益应心疼RoPE评分，并以为RoPE评分≥7时，PFO封堵获益大，优于单独抗血小板板诊治，级别为强推选，字据为中度，与18~60岁PFO联系卒中交流。第三，2022年SCAI指南再次强调对于多学科MDT团队的栽种整合。早在2019年SCAI神经科医师培训指南就建议，PFO封堵用于脑卒中二级守护时，应配置多学科团队，配置由神经内科和心内科共同决策、以患者为中心的治理理念。改日也将进一步承袭此理念，以MDT团队决策为基础，渐渐股东PFO的程序化诊治。第四，2022年SCAI指南指出，PFO联系性卒中患者，高危的PFO剖解结构不再是封堵的必要要求，即该类患者PFO封堵无需谈判PFO的具体剖解结构。同期，指南对于高危PFO亦很心疼，推选PFO封堵，优于单独抗血小板板诊治，级别为强推选，字据为中等。第五，PFO封堵术后的药物诊治。2022年SCAI指南，明确提议了对于PFO联系卒中，PFO封堵+抗血小板诊治和抗凝药物比较较的不雅点，对于①18~60岁，无其他抗凝诊治指征，PFO封堵+抗血小板，而不只用抗凝；②60岁及以上，无其他抗凝诊治指征，PFO封堵+抗血小板，而不只用抗凝；③高风险剖解结构，PFO封堵+抗血小板，而不只用抗凝；④RoPE评分≥7的PFO联系卒中，建议PFO封堵+抗血小板，而不只用抗凝。2022年SCAI指南同期指出，对于有血栓形成倾向和既往PFO联系卒中的患者，PFO封堵后，建议终生抗凝诊治，而不是仅进行抗凝诊治。第六，对于存在严重偏头痛的患者是否需PFO封堵，2022年SCAI指南给出了进一步的建议。对于有偏头痛但无PFO联系卒中的患者，SCAI指南各人组建议不要旧例使用PFO封堵诊治偏头痛。但对于那些无法从旧例药物诊治中获益的严重偏头痛患者，不错合理遴荐PFO封堵。各人组承认PFO和偏头痛之间存在捏续预计，并复旧进行更多的讨论以证实PFO封堵对这些患者的益处。偏头痛与PFO封堵这一话题仍将是改日的热门，亦然改日亟待指南惩办的几大问题之一。第七，对于某些特定的情况，2022年SCAI指南给出了建议。60岁及以上PFO联系卒中、斜卧-呼吸耸立缺氧空洞征（POS）及吞并全身栓塞且排斥其他栓塞病因，建议封堵PFO，为由要求性推选。但对于既往无PFO联系卒中的易栓症、吞并ASA和TIA，不推选封堵PFO。对于缺血性卒中吞并有心房纤颤及PFO的患者，一般以为卒中与房颤联系，故2022年SCAI指南也建议不旧例封堵PFO。 本站仅提供存储服务，扫数骨子均由用户发布，如发现存害或侵权骨子，请点击举报。